Permohonan Rekomendasi Praktek Apoteker


Berikut adalah kelengkapan berkas pengurusan rekomendasi SIPA. Mohon memeriksa kelengkapan sebelum mengumpulkan. Hanya Berkas lengkap yang akan diproses.
  1. Foto Berwarna 3x4 3 Lembar
  2. Fotokopi bukti pembayaran iuran anggota dan rekomendasi SIPA sebesar Rp 100.000,- (dibayarkan terpisah, keduanya ke rekening IAI PC Samarinda.
  3. Fotokopi KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan yang mash berlaku
  4. Fotokopi STRA dan Sertifikat Kompetensi yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum berakhir)
  5. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
  6. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP2B) tidak akan melanggar kode etik, Pedoman Disiplin, dan PO(sesuai formulir PO dan 2 surat pernyataan tambahan dari PC Samarinda)
  7. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2) yang terdiri dari :
    • Daftar SIPA yang telah dimiliki
    • Kepemilikan Modal Sendiri (Bagi pemohon pemilik sarana apotek) ATAU
    • Izin / Kerjasama dengan penanggung jawab sarana (bagi pemohon bukan penanggung jawab saarana)
    • Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan pemilik Sarana (bagi APA dengan modal milik pihak lain/investor) atau WAARMARKING bagi apoteker selain APA (di tempat praktik manapun), berisi hak (termasuk jasa profesi) dan kewajiban serta kewenangan praktik
  8. Berita acara serah terima tanggung jawab (bagi pergantian APA)
  9. Fotokopi IMB Apotek (hanya bagian yang mencantumkan nama, alamat sarana, serta status IMB) atau surat ijin operastional (bagi klinik, industri, dan PBF)

Keterangan :
APA = Apoteker Pemegang SIA
Isi Formulir :

AGENDA



Artikel


Manual Book SIAP Rev 8.0

03 Agustus 2020 , 12:33 siang
Oleh admin iai samarinda

Essensial Oil Dan System Imun Tubuh

02 Juli 2020 , 01:14 siang
Oleh Apt. Risna Agustina., M.Si

Covid 19 (CORONA) PANDEMIK INTERNATIONAL

04 April 2020 , 11:57 siang
Oleh apt. Risna Agustina, M.Si; apt. Hajrah, M.Si; apt. Wisnu Cahyo Prabowo, M.Si


BERITA TERBARU



LOCATION